Рак тела матки (РТМ) или, другими словами, рак эндометрия (РЭ), чаще встречается после наступления менопаузы (пик заболевания приходится на 65-70 лет), однако отмечается увеличение заболеваемости среди молодых пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.
Матка состоит из 3 слоев: эндометрия – слой, выстилающий её полость изнутри, миометрия – мышечный слой, составляющий основную часть органа, и серозного слоя–оболочки, покрывающей его снаружи. Как и все злокачественные заболевания женской половой системы РТМ имеет фоновые и предраковые патологии, которые при длительном течении могут переходить в злокачественную опухоль.
Из-за ряда причин в ДНК клеток эндометрия начинают возникатьмутации, ведущие к нарушению деления клеток и их бесконтрольному размножению. В эндометрии формируются предраковые (гиперпластические) процессы, которые со временем превращаются в злокачественную опухоль.
Основная причина рака тела матки у молодых женщин – длительная гиперэстрогения. В остальных случаях заболевание возникает на фоне возрастных изменений в эндометрии, а также может быть обусловлено генетическими нарушениями.
К основным факторам риска, которые повышают вероятность развития рака эндометрия, относят:
На первом этапе в организме развиваются функциональные нарушения, следствием которых является отсутствие овуляции и гиперэстрогения.
На втором и третьем этапах последовательно формируются фоновые (доброкачественные и предраковые) морфологические изменения, такие как полипы, гиперплазия эндометрия, при длительном существовании которых уже могут обнаруживаться атипические клетки.
На четвертом этапе, если не распознать предраковое состояние, появляется риск его злокачественного перерождения и развития опухолевого процесса.
Рак тела матки занимает второе место по распространённости среди всех злокачественных новообразований женских половых органов, уступая первое место раку шейки матки. Наиболее часто РТМ диагностируется у женщин старше 65-70 лет – 98 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Зарегистрирован рост данного показателя исреди пациенток молодого возраста.
В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) рак тела матки представлен кодом C54.
Врач - онкогинеколог-маммолог,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФМБА России.
Стаж работы - более 23 лет.
Консультация, лечение, обследование, диагностика, проведение любых видов операций
Подробнее >>
Для РТМ уже на ранних стадиях характерна яркая клиника, которую сложно игнорировать, поэтому женщины рано обращаются за медицинской помощью. Основной клинический признак заболевания – маточные кровотечения. И лишь в 10% случаев болезнь может никак не проявляться и быть случайной находкой на УЗИ.
Основной и обычно самый ранний симптом, который беспокоит пациентов – ациклические кровотечения из влагалища. Характер выделений зависит от сохранности у пациентки менструального цикла.
Молодые пациентки обычно обращаются к гинекологу с жалобами на нарушения менструального цикла, появление кровотечений в межменструальном периоде, либо при увеличении длительности и объема менструаций. У пожилых женщин первым симптомом могут стать кровяные выделения из половых путей на фоне менопаузы.
В период постменопаузы развиваются аномальные маточные кровотечения, которые могут быть скудными или наоборот обильными.
Частые кровотечения закономерно приводят к развитию анемии, которая проявляется усталостью, одышкой, бледностью кожи, головокружением, ломкостью ногтей, выпадением волос, нервозностью, сонливостью.
При быстром и агрессивном росте опухоли, когда она распространяется за пределы эндометрия и при метастазировании, могут развиваться симптомы, которые характерны для многих онкологических заболеваний: боли в малом тазу, нарушение мочеиспускания, снижение массы тела, снижение иммунитета, высокая температура, общая слабость.
Метастазирование РТМ может происходить тремя путями: с лимфой, с кровью или имплантационным путем.
При лимфогенном распространении метастазы поражают в первую очередь регионарные лимфатические узлы области таза. Характерно поражение подвздошных, тазовых, парааортальных и поясничных лимфоузлов.
В крови метастазы начинают появляться при запущенном онкологическом процессе, куда они попадают из первичного опухолевого очага или соседних органов. В этом случае метастазы обнаруживаются в легких, костях, печени, головном мозге и лимфатических узлах этих органов. Обычно данный путь метастазирования характерен для III-IV стадии онкологического процесса.
При прорастании образования через всю толщу стенки органа в злокачественный процесс вовлекается брюшина, маточные трубы, яичники, петли кишечника, мочевой пузырь.
Согласно большинству исследований выделяют несколько причин, которые могут запустить процесс роста опухоли эндометрия:
В 95% случаев РЭ не имеет определенной причины и возникает спонтанно. Чаще всего данное заболевание развивается у женщин с эндокринной патологией, ожирением, гипертонической болезнью.
Выделяют 2 механизма формирования заболевания, так называемых патогенетических типов рака эндометрия:
Лишь в 5% РТМ ассоциирован с наследственной патологией, в частности при синдроме Линча II типа он встречается в 30-60 % случаев. Онкологический процесс возникает в более раннем возрасте.
После удаления любого объемного образования его отправляют на морфологическое исследование, где определяется форма рака и степеньего злокачественности. Чаще всего РТМ представлен следующими типами:
Также в теле матки в редких случаях выявляется эндометриальная стромальная саркома – вид опухоли из мезенхимальных клеток. Сюда относятся лейомиосаркома, аденосаркома, карциносаркома.
Помимо типа рака определяют также степени его дифференцировки по FIGO, то есть стадию развития клеток:
Данная классификация свидетельствует о степени злокачественности, соответственно, чем менее развиты клетки опухоли, тем большая у них способность к бесконтрольному делению и формированию метастазов. G1 и G2 – опухоли, имеющие низкий и умеренный риск злокачественности, G3 – высокий риск злокачественности.
Стадии РТМ и карциносаркомы матки по системе TNM (8-й пересмотр, 2017) и классификации FIGO (2009).
TNM |
FIGO |
Описание |
TX |
Невозможно оценить состояние первичной опухоли |
|
T0 |
Первичная опухоль отсутствует |
|
Tis |
Рак in situ |
|
T1a |
IA |
Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия |
T1b |
IB |
Опухоль с инвазией более половины толщины миометрия |
T2 |
II |
Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки |
T3a |
IIIA |
Прорастание серозной оболочки матки, поражение маточных труб или яичников (непосредственный переход опухоли или метастазы) |
T3b |
IIIB |
Поражение влагалища или параметриев (непосредственный переход опухоли или метастазы) |
T4 |
IVA |
Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или толстой кишки |
NX |
Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно |
|
N0 |
Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или парааортальных) нет |
|
IIIC |
Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых или парааортальных) |
|
N1 |
IIIC1 |
Метастазы в тазовых лимфатических узлах |
N2 |
IIIC2 |
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах |
M0 |
Отдаленных метастазов нет |
|
M1 |
IV |
Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых или парааортальных лимфатических узлов; за исключением метастазов во влагалище, придатках матки и по тазовой брюшине) |
Осложнения развиваются на поздних этапах онкологического заболевания и связаны либо с ростом самой опухоли, либо с поражением соседних или отдаленных от первичного опухолевого очага органов метастазами.
При сдавлении опухолью мочевого пузыря и прямой кишки происходит нарушение мочеиспускания, развиваются запоры. При формировании свища между полостью матки и мочевым пузырем или прямой кишкой возможно выделение мочи и кала из влагалища.
При попадании метастазов в легкие, пациента может беспокоить кашель, одышка, мокрота; плевры – боль в грудной клетке; костей таза и позвоночника – боли в тазу и спине; печени – развитие желтухи, боли в правом подреберье.
Уже при тщательном сборе анамнеза доктор может заподозрить у пациентки диагноз РТМ. Особенное внимание следует уделять пациенткам с жалобами на обильноекровотечение, симптомами анемии, быстрым ростом миоматозных узлов.
При гинекологическом осмотре онкогинеколог оценивает состояние слизистой шейки, где можно выявить переход опухоли из тела на шейку, уточняются размеры матки и придатков. Пальпируются паховые лимфатические узлы на предмет их увеличения.
Подозрение на злокачественное образование в малом тазу повод для оценки уровня онкомаркера СА-125, повышение которого может быть признаком распространения опухоли за пределы матки и поражения яичников.
Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики рака тела матки. Оно позволяет врачу оценить распространение опухоли, глубину инвазии, переход на соседние отделы органа и выход за его пределы. При УЗИ исследовании РЭ представляет собой образование с неоднородной внутренней структурой, высокой эхогенностью и с неровными контурами.
При визуализации новообразования выполняется гистероскопия и аспирационная биопсия тканей эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала. Процедура заключается в заборе биопсийного материала для гистологического исследования и установления диагноза. По его результатам определяется вариант опухоли и степень её дифференцировки.
В качестве дополнительного метода исследования применяются МРТ или КТ с контрастом. МРТ по сравнению с КТ дает лучшее представление о глубине инвазии опухоли в миометрий, переходе на соседние отделы органа, позволяет лучше спланировать тактику лечения.
Дополнительно проводят КТ или рентгенографию грудной клетки, ПЭТ-КТ всего тела, общий анализ крови и мочи, биохимию.
Молодым пациенткам с отягощенным семейным анамнезом, сопутствующим раком молочной железы или толстой кишки может понадобиться консультация генетика.
Способ и объем лечения зависит от стадии, а также от типа опухоли, глубины инвазии в эндометрий, наличия гематогенных метастазов, что возможно только после диагностики, включающей все доступные методы.
В большинстве случаев лечение РТМ комплексное и включает в себя оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию.
Первый этап оперативного лечения заключается втщательной ревизии, то есть осмотре всех органов на предмет их метастатического поражения: кишечник, почки, печень, желчный пузырь, большой и малый сальник, желудок, брыжейка, мочевой пузырь.
Хирургическое вмешательство включает в себя удаление матки (гистерэктомия), маточных труб и яичников, и может проводиться через три вида доступа:
Помимо матки и придатков удаляютлюбой подозрительный лимфоузел или группу узлов и опухолевые образования в других тканях. Весь полученный материал необходимо отправить в лабораторию для цитологического исследования.
Пациенткам моложе 45 лет с РТМ из высокодифференцированных раковых клеток на I стадии возможно сохранить яичники.
На I стадии лимфодиссекция происходит по показаниям, вопрос о необходимости решается интраоперационно. На II-IV стадиях проводят обязательную резекцию всех лимфатических узлов тазовой и поясничной области.
Эндоскопическая операция проводится большинству пациентов. Плюсы данного способа: минимальное повреждение окружающих тканей, отсутствие разреза, бескровность, возможность удаления матки с придатками и лимфатическими узлами.
После лапароскопического вмешательствапациентка уже на следующий день может вставать и ходить по палате. Для полного восстановления требуется около 3-4 недель. Сроки реабилитации после абдоминального, то есть открытого доступа, более длительные и могут составлять до 1,5-2 месяцев.
В большинстве случаев после проведенного хирургического вмешательствапри высоком риске прогрессирования заболевания показана лучевая терапия: брахитерапия или дистанционное облучение малого таза.
Её проведение возможно если пациентке противопоказано оперативное вмешательство, а также рецидивирующем РЭ.
Гормональная терапия используется редко, обычно у молодых пациенток с высокодифференцированным раком на I стадии при желании сохранить возможность забеременеть в будущем. Пациентка должна быть информирована о высокой вероятности рецидива заболевания. После родов в большинстве случаев требуется экстирпация матки.
Используется внутриматочная спираль, которая содержит препарат из группы гестагенов с возможным добавлением гонадотропин-рилизинг гормона. Продолжительность приема препаратов индивидуально. Если через 12 месяцев эффекта от терапии не наступает, то проводят оперативное вмешательство.
Химиотерапию, как и облучение, проводят через 1-2 месяца после операции у пациенток с III-IV стадией. На более ранних этапах химию проводят по строгим показаниям. Необходимо минимум 6 курсов, иногда требуются дополнительные сеансы адъювантной химиотерапии. Лекарство и доза определяются индивидуально.
Виды химиотерапии:
Таргетное средство применяют в случае, если традиционные методы не приводят к ремиссии, а также при рецидивеболезни после комплексной терапии. Препараты данной группы блокируют рост сосудов в опухоли, активируют противоопухолевый иммунитет и тем самым препятствуют дальнейшему росту образования и вызывают его гибель. Сегодня появляются новые препараты, часть из которых еще находится на этапе клинических исследований.
Так как жировая ткань – это источник избыточного синтеза эстрогена, то снижение веса является одним из методов профилактики рака эндометрия. Диетотерапия при РЭ показана с целью снижения интра- и послеоперационных рисков.
Прогноз после лечения РТМ в первую очередь зависит от его стадии и своевременности диагностики. Так, при I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90%, при II– 60%, при III– 40%, при IV– 5%. Гистология опухоли и используемые методики лечения оказывают меньшее влияние на выживаемость.
Первичная профилактика рака эндометрия:
Наблюдение онкологических больных производится первые 2 год раз в 3 месяца, далее раз в полгода и потом раз в год пожизненно по месту жительства. У пациентов, лечившихся у проф. Беришвили А.И., есть уникальная возможность проходить дальнейшее наблюдение у непосредственно у оперировавшего хирурга. Какие в этом плюсы? Врач по месту жительства не знает особенностей операции больного и проводит наблюдение шаблонно. Контроль у проф. Беришвили А.И. позволяет пациенту обрести душевное равновесие и насладится позитивом воспоминаний от общения со своим хирургом плюс гарантирует индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
В ограниченном числе случаев яичники сохраняются: молодые пациентки (до 45 лет) с опухолью в пределах эндометрия и инвазией менее половины толщины миометрия.
Можно, но после оперативного вмешательства нужно сохранять половой покой до одного месяца. Точные сроки может определить гинеколог в зависимости от объема операции и типа хирургического доступа.
Обычно этим занимается команда врачей: онколог-гинеколог, хирург, лучевой терапевт, химиотерапевт. В сложных случаях, например присопутствующей патологии, проводится консилиум, где специалисты разного профиля определяют, как лечить пациента в этом случае.
Если матка не была удалена, а проводилась гормонотерапия с целью сохранения репродуктивной функции, то беременность и роды возможны. Но нужно помнить о высоком риске рецидива рака и необходимости удаления матки после родов.
Основная рекомендация – не отчаиваться и довериться своим врачам, потому что только они знают, что делать в данной ситуации. Способов вылечитьболезнь даже в запущенной ситуации много.
Это зависит от стадии, когда заболеваниебыло диагностировано, а также от своевременности и полноты лечения. При ранней диагностике выживаемость в течение последующих пяти лет составляет более 90 %.
Нет, если оперативное вмешательство было выбрано в качестве первого этапа, то дажеI стадия РТМ – прямое показание к удалению матки с придатками.