Лечение рака тела матки (эндометрия)

Рак тела матки (РТМ) или, другими словами, рак эндометрия (РЭ), чаще встречается после наступления менопаузы (пик заболевания приходится на 65-70 лет), однако отмечается увеличение заболеваемости среди молодых пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.

Как возникает и развивается рак тела матки?

Матка состоит из 3 слоев: эндометрия – слой, выстилающий её полость изнутри, миометрия – мышечный слой, составляющий основную часть органа, и серозного слоя–оболочки, покрывающей его снаружи. Как и все злокачественные заболевания женской половой системы РТМ имеет фоновые и предраковые патологии, которые при длительном течении могут переходить в злокачественную опухоль.

Из-за ряда причин в ДНК клеток эндометрия начинают возникатьмутации, ведущие к нарушению деления клеток и их бесконтрольному размножению. В эндометрии формируются предраковые (гиперпластические) процессы, которые со временем превращаются в злокачественную опухоль.

 

Причины возникновения и этапы развития

Основная причина рака тела матки у молодых женщин – длительная гиперэстрогения. В остальных случаях заболевание возникает на фоне возрастных изменений в эндометрии, а также может быть обусловлено генетическими нарушениями.

Факторы риска

К основным факторам риска, которые повышают вероятность развития рака эндометрия, относят:

  • эндокринные и обменные заболевания, вызывающие переизбыток эстрогенов в организме;
  • раннее начало менструаций;
  • поздняя менопауза;
  • бесплодие;
  • отсутствие беременности и родов;
  • длительный прием эстрогенов без прогестерона;
  • гиперплазия эндометрия;
  • миомы;
  • эндометриоз;
  • прием противоопухолевого гормонального препарата тамоксифена;
  • пожилой возраст.

Этапы развития рака

На первом этапе в организме развиваются функциональные нарушения, следствием которых является отсутствие овуляции и гиперэстрогения.

На втором и третьем этапах последовательно формируются фоновые (доброкачественные и предраковые) морфологические изменения, такие как полипы, гиперплазия эндометрия, при длительном существовании которых уже могут обнаруживаться атипические клетки.

На четвертом этапе, если не распознать предраковое состояние, появляется риск его злокачественного перерождения и развития опухолевого процесса.

Распространённость

Рак тела матки занимает второе место по распространённости среди всех злокачественных новообразований женских половых органов, уступая первое место раку шейки матки. Наиболее часто РТМ диагностируется у женщин старше 65-70 лет – 98 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Зарегистрирован рост данного показателя исреди пациенток молодого возраста.

Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-10)

В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) рак тела матки представлен кодом C54.

Беришвили Александр Ильич

Врач - онкогинеколог-маммолог,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФМБА России.
Стаж работы - более 23 лет.

Консультация, лечение, обследование, диагностика, проведение любых видов операций

Подробнее >>

Клиническая картина рака тела матки

Для РТМ уже на ранних стадиях характерна яркая клиника, которую сложно игнорировать, поэтому женщины рано обращаются за медицинской помощью. Основной клинический признак заболевания – маточные кровотечения. И лишь в 10% случаев болезнь может никак не проявляться и быть случайной находкой на УЗИ.

Первые симптомы и признаки

Основной и обычно самый ранний симптом, который беспокоит пациентов – ациклические кровотечения из влагалища. Характер выделений зависит от сохранности у пациентки менструального цикла.

Молодые пациентки обычно обращаются к гинекологу с жалобами на нарушения менструального цикла, появление кровотечений в межменструальном периоде, либо при увеличении длительности и объема менструаций. У пожилых женщин первым симптомом могут стать кровяные выделения из половых путей на фоне менопаузы.

Симптомы рака матки у молодых женщин и при климаксе

В период постменопаузы развиваются аномальные маточные кровотечения, которые могут быть скудными или наоборот обильными.

Частые кровотечения закономерно приводят к развитию анемии, которая проявляется усталостью, одышкой, бледностью кожи, головокружением, ломкостью ногтей, выпадением волос, нервозностью, сонливостью.

При быстром и агрессивном росте опухоли, когда она распространяется за пределы эндометрия и при метастазировании, могут развиваться симптомы, которые характерны для многих онкологических заболеваний: боли в малом тазу, нарушение мочеиспускания, снижение массы тела, снижение иммунитета, высокая температура, общая слабость.

Метастазирование

Метастазирование РТМ может происходить тремя путями: с лимфой, с кровью или имплантационным путем.

При лимфогенном распространении метастазы поражают в первую очередь регионарные лимфатические узлы области таза. Характерно поражение подвздошных, тазовых, парааортальных и поясничных лимфоузлов.

В крови метастазы начинают появляться при запущенном онкологическом процессе, куда они попадают из первичного опухолевого очага или соседних органов. В этом случае метастазы обнаруживаются в легких, костях, печени, головном мозге и лимфатических узлах этих органов. Обычно данный путь метастазирования характерен для III-IV стадии онкологического процесса.

При прорастании образования через всю толщу стенки органа в злокачественный процесс вовлекается брюшина, маточные трубы, яичники, петли кишечника, мочевой пузырь.

Этиология и патогенез

Согласно большинству исследований выделяют несколько причин, которые могут запустить процесс роста опухоли эндометрия:

  1. Длительная гиперэстрогения как общая, так и местная.
  2. Возрастные изменения в слизистой матки.
  3. Генетическая патология.

В 95% случаев РЭ не имеет определенной причины и возникает спонтанно. Чаще всего данное заболевание развивается у женщин с эндокринной патологией, ожирением, гипертонической болезнью.

Выделяют 2 механизма формирования заболевания, так называемых патогенетических типов рака эндометрия:

  • I тип встречается у молодых женщин до наступления менопаузы. Рак обычно высокодифференцированный, развивается на фоне гиперплазированных клеток эндометрия, связанных с переизбытком в организме эстрогена из-за эндокринных и обменных нарушений. Из сопутствующих заболеваний в большинстве случаев наблюдается лишний вес, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, возможны поликистоз и эстрогенсекретирующие опухоли яичников. Новообразование обычно медленно растет, поздно метастазирует, хорошо поддается медикаментозной терапии. Встречается чаще и имеет благоприятный прогноз, особенно при ранней диагностике;
  • II тип характерен длялиц старшего возрастав постменопаузе в отсутствие гиперэстрогении. Он связан с возрастной атрофией клеток эндометрия и утратой ими рецепторов к прогестерону и эстрогену. Такие опухоли обычно состоят из низкодифференцированных клеток, склонны к быстрому росту и метастазированию. Имеет более злокачественное течение и худший прогноз.

Лишь в 5% РТМ ассоциирован с наследственной патологией, в частности при синдроме Линча II типа он встречается в 30-60 % случаев. Онкологический процесс возникает в более раннем возрасте.

Международная гистологическая классификация опухолей

После удаления любого объемного образования его отправляют на морфологическое исследование, где определяется форма рака и степеньего злокачественности. Чаще всего РТМ представлен следующими типами:

  • Эндометриоидная карцинома.
  • Муцинозный рак.
  • Плоскоклеточныйрак.
  • Папиллярная серозная аденокарцинома.
  • Светлоклеточныйрак.
  • Серозный рак.
  • Недиффференцированный рак.

Также в теле матки в редких случаях выявляется эндометриальная стромальная саркома – вид опухоли из мезенхимальных клеток. Сюда относятся лейомиосаркома, аденосаркома, карциносаркома.

Помимо типа рака определяют также степени его дифференцировки по FIGO, то есть стадию развития клеток:

  • G1 – дифференцированный рак из клеток, практически не утративших признаки нормальных клеток эндометрия;
  • G2 – клетки с умереннойдифференцировкой;
  • G3 – низкодифференцированный рак.

Данная классификация свидетельствует о степени злокачественности, соответственно, чем менее развиты клетки опухоли, тем большая у них способность к бесконтрольному делению и формированию метастазов. G1 и G2 – опухоли, имеющие низкий и умеренный риск злокачественности, G3 – высокий риск злокачественности.

Стадии РТМ и карциносаркомы матки по системе TNM (8-й пересмотр, 2017) и классификации FIGO (2009).

TNM

FIGO

Описание

TX

 

Невозможно оценить состояние первичной опухоли

T0

 

Первичная опухоль отсутствует

Tis

 

Рак in situ

T1a

IA

Опухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менее половины толщины миометрия

T1b

IB

Опухоль с инвазией более половины толщины миометрия

T2

II

Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки

T3a

IIIA

Прорастание серозной оболочки матки, поражение маточных труб или яичников (непосредственный переход опухоли или метастазы)

T3b

IIIB

Поражение влагалища или параметриев (непосредственный переход опухоли или метастазы)

T4

IVA

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или толстой кишки

NX

 

Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

N0

 

Метастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых или парааортальных) нет

 

IIIC

Метастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых или парааортальных)

N1

IIIC1

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

N2

IIIC2

Метастазы в парааортальных лимфатических узлах

M0

 

Отдаленных метастазов нет

M1

IV

Отдаленные метастазы (в том числе метастазы в паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах в пределах брюшной полости, кроме тазовых или парааортальных лимфатических узлов; за исключением метастазов во влагалище, придатках матки и по тазовой брюшине)

Осложнения рака эндометрия

Осложнения развиваются на поздних этапах онкологического заболевания и связаны либо с ростом самой опухоли, либо с поражением соседних или отдаленных от первичного опухолевого очага органов метастазами.

При сдавлении опухолью мочевого пузыря и прямой кишки происходит нарушение мочеиспускания, развиваются запоры. При формировании свища между полостью матки и мочевым пузырем или прямой кишкой возможно выделение мочи и кала из влагалища.

При попадании метастазов в легкие, пациента может беспокоить кашель, одышка, мокрота; плевры – боль в грудной клетке; костей таза и позвоночника – боли в тазу и спине; печени – развитие желтухи, боли в правом подреберье.

Диагностика

Уже при тщательном сборе анамнеза доктор может заподозрить у пациентки диагноз РТМ. Особенное внимание следует уделять пациенткам с жалобами на обильноекровотечение, симптомами анемии, быстрым ростом миоматозных узлов.

При гинекологическом осмотре онкогинеколог оценивает состояние слизистой шейки, где можно выявить переход опухоли из тела на шейку, уточняются размеры матки и придатков. Пальпируются паховые лимфатические узлы на предмет их увеличения.

Подозрение на злокачественное образование в малом тазу повод для оценки уровня онкомаркера СА-125, повышение которого может быть признаком распространения опухоли за пределы матки и поражения яичников.

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики рака тела матки. Оно позволяет врачу оценить распространение опухоли, глубину инвазии, переход на соседние отделы органа и выход за его пределы. При УЗИ исследовании РЭ представляет собой образование с неоднородной внутренней структурой, высокой эхогенностью и с неровными контурами.

При визуализации новообразования выполняется гистероскопия и аспирационная биопсия тканей эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала. Процедура заключается в заборе биопсийного материала для гистологического исследования и установления диагноза. По его результатам определяется вариант опухоли и степень её дифференцировки.

В качестве дополнительного метода исследования применяются МРТ или КТ с контрастом. МРТ по сравнению с КТ дает лучшее представление о глубине инвазии опухоли в миометрий, переходе на соседние отделы органа, позволяет лучше спланировать тактику лечения.

Дополнительно проводят КТ или рентгенографию грудной клетки, ПЭТ-КТ всего тела, общий анализ крови и мочи, биохимию.

Молодым пациенткам с отягощенным семейным анамнезом, сопутствующим раком молочной железы или толстой кишки может понадобиться консультация генетика.

Методы лечения

Способ и объем лечения зависит от стадии, а также от типа опухоли, глубины инвазии в эндометрий, наличия гематогенных метастазов, что возможно только после диагностики, включающей все доступные методы.

В большинстве случаев лечение РТМ комплексное и включает в себя оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию.

Особенности хирургического лечения

Первый этап оперативного лечения заключается втщательной ревизии, то есть осмотре всех органов на предмет их метастатического поражения: кишечник, почки, печень, желчный пузырь, большой и малый сальник, желудок, брыжейка, мочевой пузырь.

Хирургическое вмешательство включает в себя удаление матки (гистерэктомия), маточных труб и яичников, и может проводиться через три вида доступа:

  1. Лапароскопический – наиболее популярный метод. Доказано более низкое число осложнений во время и после операции.
  2. Лапаротомный – открытое оперативное вмешательство, чаще проводится при распространенной опухоли, отдалённых метастазах.
  3. Влагалищный – применяется крайне редко, обычно в случае выраженного ожирения у пациентки. К недостаткам относят трудности в удалении яичников и маточных труб, ревизии органов брюшной полости и лимфодиссекции.

Помимо матки и придатков удаляютлюбой подозрительный лимфоузел или группу узлов и опухолевые образования в других тканях. Весь полученный материал необходимо отправить в лабораторию для цитологического исследования.

Пациенткам моложе 45 лет с РТМ из высокодифференцированных раковых клеток на I стадии возможно сохранить яичники.

На I стадии лимфодиссекция происходит по показаниям, вопрос о необходимости решается интраоперационно. На II-IV стадиях проводят обязательную резекцию всех лимфатических узлов тазовой и поясничной области.

 

Лапароскопическая операция

Эндоскопическая операция проводится большинству пациентов. Плюсы данного способа: минимальное повреждение окружающих тканей, отсутствие разреза, бескровность, возможность удаления матки с придатками и лимфатическими узлами.

Реабилитация после хирургического лечения

После лапароскопического вмешательствапациентка уже на следующий день может вставать и ходить по палате. Для полного восстановления требуется около 3-4 недель. Сроки реабилитации после абдоминального, то есть открытого доступа, более длительные и могут составлять до 1,5-2 месяцев.

Лучевая и радиотерапия

В большинстве случаев после проведенного хирургического вмешательствапри высоком риске прогрессирования заболевания показана лучевая терапия: брахитерапия или дистанционное облучение малого таза.

Её проведение возможно если пациентке противопоказано оперативное вмешательство, а также рецидивирующем РЭ.

Гормональная терапия

Гормональная терапия используется редко, обычно у молодых пациенток с высокодифференцированным раком на I стадии при желании сохранить возможность забеременеть в будущем. Пациентка должна быть информирована о высокой вероятности рецидива заболевания. После родов в большинстве случаев требуется экстирпация матки.

Используется внутриматочная спираль, которая содержит препарат из группы гестагенов с возможным добавлением гонадотропин-рилизинг гормона. Продолжительность приема препаратов индивидуально. Если через 12 месяцев эффекта от терапии не наступает, то проводят оперативное вмешательство.

Химиотерапия

Химиотерапию, как и облучение, проводят через 1-2 месяца после операции у пациенток с III-IV стадией. На более ранних этапах химию проводят по строгим показаниям. Необходимо минимум 6 курсов, иногда требуются дополнительные сеансы адъювантной химиотерапии. Лекарство и доза определяются индивидуально.

Виды химиотерапии:

  • Неоадъювантная - проводится перед операцией по удалению злокачественной опухоли с целью уменьшения размеров новообразования, что облегчает ее дальнейшее хирургическое удаление (неоперабельная опухоль может стать удаляемой).
  • Адъювантная (профилактическая) – это послеоперационная терапия, при которой уничтожаются опухолевые клетки, попавшие в здоровые ткани и кровь после операции и направлена на предотвращение метастазирования и развития рецидивов заболевания.
  • Паллиативная — назначается при рецидивах и метастазировании, проводится для уменьшения образования и облегчения болезненных симптомов.

Таргетная терапия

Таргетное средство применяют в случае, если традиционные методы не приводят к ремиссии, а также при рецидивеболезни после комплексной терапии. Препараты данной группы блокируют рост сосудов в опухоли, активируют противоопухолевый иммунитет и тем самым препятствуют дальнейшему росту образования и вызывают его гибель. Сегодня появляются новые препараты, часть из которых еще находится на этапе клинических исследований.

Диетическое питание

Так как жировая ткань – это источник избыточного синтеза эстрогена, то снижение веса является одним из методов профилактики рака эндометрия. Диетотерапия при РЭ показана с целью снижения интра- и послеоперационных рисков.

Прогнозы и выживаемость

Прогноз после лечения РТМ в первую очередь зависит от его стадии и своевременности диагностики. Так, при I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90%, при II– 60%, при III– 40%, при IV– 5%. Гистология опухоли и используемые методики лечения оказывают меньшее влияние на выживаемость.

Профилактика

Первичная профилактика рака эндометрия:

  • борьба с лишним весом;
  • компенсация сахарного диабета;
  • коррекция метаболических и эндокринных нарушений;
  • нормализация уровня артериального давления;
  • своевременное лечение гормональноактивных опухолей яичников.

Наблюдение

Наблюдение онкологических больных производится первые 2 год раз в 3 месяца, далее раз в полгода и потом раз в год пожизненно по месту жительства. У пациентов, лечившихся у проф. Беришвили А.И., есть уникальная возможность проходить дальнейшее наблюдение у непосредственно у оперировавшего хирурга. Какие в этом плюсы? Врач по месту жительства не знает особенностей операции больного и проводит наблюдение шаблонно. Контроль у проф. Беришвили А.И. позволяет пациенту обрести душевное равновесие и насладится позитивом воспоминаний от общения со своим хирургом плюс гарантирует индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Вопросы пациентов

В ограниченном числе случаев яичники сохраняются: молодые пациентки (до 45 лет) с опухолью в пределах эндометрия и инвазией менее половины толщины миометрия.

Можно, но после оперативного вмешательства нужно сохранять половой покой до одного месяца. Точные сроки может определить гинеколог в зависимости от объема операции и типа хирургического доступа.

Обычно этим занимается команда врачей: онколог-гинеколог, хирург, лучевой терапевт, химиотерапевт. В сложных случаях, например присопутствующей патологии, проводится консилиум, где специалисты разного профиля определяют, как лечить пациента в этом случае.

Если матка не была удалена, а проводилась гормонотерапия с целью сохранения репродуктивной функции, то беременность и роды возможны. Но нужно помнить о высоком риске рецидива рака и необходимости удаления матки после родов.

Основная рекомендация – не отчаиваться и довериться своим врачам, потому что только они знают, что делать в данной ситуации. Способов вылечитьболезнь даже в запущенной ситуации много.

Это зависит от стадии, когда заболеваниебыло диагностировано, а также от своевременности и полноты лечения. При ранней диагностике выживаемость в течение последующих пяти лет составляет более 90 %.

Нет, если оперативное вмешательство было выбрано в качестве первого этапа, то дажеI стадия РТМ – прямое показание к удалению матки с придатками.

Контакты

Записаться на прием

Беришвили Александр Ильич
Сайт Врача онколога

Политика конфиденциальности

Контакты

Адрес: г. Москва

Ореховый б-р, 28

Федеральный научно-клинический центр ФМБА России, отделение онкологии

Телефон: 8 (985) 226-48-23