В основе любого новообразования лежит бесконтрольное деление клеток. Сбой в делении может произойти на различных этапах клеточного цикла. В зависимости от степени дифференцировки выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные опухоли.
Доброкачественная опухоль
Доброкачественные опухоли обычно развиваются у женщин детородного возраста и составляют 80% образований в яичнике и часто связаны с гормональными нарушениями. Их опасность заключается в снижении фертильности и склонности к превращению в злокачественное образование.
Доброкачественные опухоли обычно односторонние, при проведении УЗИ выглядят как жидкостное образование с тонкими стенками и минимальным тканевым компонентом, не содержат перегородок и локального кровотока.
К истинно доброкачественным образованиям относят:
кисты – не содержат солидный компонент, требуют хирургического вмешательства только в случае развития осложнений – разрыв, перекрут ножки, большой размер со сдавлением внутренних органов и нарушением менструального цикла;
простые серозные цистаденомы – по своему строению напоминают кисту, подвижные, небольшие, заполнены прозрачной жидкостью. Вероятность перерождения крайне низкая.
Пограничная опухоль
На пограничные опухоли с низкой степенью злокачественности приходится около 10% от всех образований яичников. Встречаются чаще у молодых женщин. По своему происхождению они чаще серозные и муцинозные, реже - эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера:
серозные пограничные образования - формируют узлы, могут прорастать по брюшине и приводить к асциту, после радикального лечения рецидивирует редко;
муцинозные пограничные – чаще односторонние, характерно быстрое увеличение до больших размеров (до 50 см), имеют слизистое содержимое и многокамерное строение;
эндометроидные, светлоклеточные, опухоль Бреннера – составляют не более 2%, односторонние, характерен менее агрессивный по сравнению с муцинозными рост.
В качестве дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями проводят КТ и МРТ. Химиотерапия в этом случае не требуется. Всем пациенткам проводят операцию, иногда с сохранением менструального цикла и способности к беременности.
Злокачественная опухоль
До 80% всех злокачественных образований – эпителиальные. Из них половина – серозные, четверть – эндометроидные, а на муцинозные, светлоклеточные и недиференцированные в совокупности приходится около 30%.
серозные – обычно двусторонние, чаще микроскопические, в 20% случаев являются результатом перерождения пограничной опухоли. При ранней выявляемости выживаемость составляет более 80%;
муцинозные карциномы часто содержат участки пограничной опухоли и крупные односторонние кисты. Выживаемость при ранних стадиях составляет до 85%;
эндометриоидный рак – крупные образования, имеющие множественные очаги, могут сочетаться с онкологией эндометрия. Выживаемость при ранних стадиях составляет 60-80%;
светлоклеточный рак – ассоциирован с эндометриозом и гиперкальциемией, высокой степени злокачественности, трудно поддается лечению и быстро распространяется на соседние органы. Прогноз даже при ранней выявляемости неблагоприятный;
Недифференцируемый и неклассифицируемый рак – группа редко встречающихся новообразований. Происходит из низкодифференцируемых клеток и характеризуется неясной гистологической картиной.
Рак яичников занимает 9-е место среди всех онкологических заболеваний у женщин. Он отличается агрессивным течением, поздней диагностикой, отсутствием эффективного скрининга, что объясняет высокую смертность. Основой профилактики и ранней выявляемости является забота о своем здоровье со стороны женщины и онконастороженность врачей различных специальностей.
Несмотря на существование высокоточных методов исследования, а также стратегии онконастороженности в мире, более 75% случаев рака яичников диагностируют на третьей-четвертой стадиях, когда их лечение затруднено и редко бывает радикальным.
Лишь 10-15% от всех образований яичника у женщин являются злокачественными. С Наступлением менопаузы данный показатель увеличивается до 30%.
В мире сегодня не существует эффективной программы скрининга рака яичников, которая необходима для решения проблемы выявляемости онкологии на начальных стадиях. Поэтому для пациентов, относящихся к группе высокого риска развития заболевания, важно пройти обследование, включающее осмотр у гинеколога, УЗИ и анализ крови на онкомаркеры.
Характерные симптомы и признаки
На ранних стадиях женщину может ничего не беспокоить. Возможны умеренные тянущие боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, ощущение давления в тазу.
По данным современных исследований до 55% пациенток, имеющих рак яичников, даже не подозревают о нем. В таких ситуациях онкология – случайная находка, например, при ежегодном профилактическом осмотре у гинеколога.
При росте образования клиника становится более яркой, характерной для поздних стадий:
боли внизу живота;
тяжесть или болевой синдром в животе и тазовой области;
выраженная потеря веса, несмотря на которую объем живота не меняется или может увеличиваться из-за растущего образования яичника;
увеличение живота в объеме;
снижение аппетита вследствие раннего насыщения;
нарушение мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря;
одышка в особенности при минимальной нагрузке и в покое;
выделения из половых путей;
общая слабость.
Любой из выше названных симптомов говорит о необходимости срочного обследования.
Причины заболевания и Факторы риска
В большинстве случаев рак яичников носит спорадический характер и возникает без явной причины. Пик заболеваемости – период перименопаузы и ранняя постменопауза. Не исключено развитие болезни в более раннем или позднем возрасте.
В 10% случаев есть предрасположенность, связанная с генетическими нарушениями. Наличие в семье больных раком яичников повышает риски его развития у близких родственниц (мама, тетя, сестра, дочь). Пациентки с подтвержденной мутацией генов BRCA-1 и BRCA-2, а также мутациями синдрома Линча, относятся к группе высокого риска развития рака яичников и нуждаются в тщательном наблюдении.
Выделяют факторы риска, которые не являются причиной рака яичников, но могут увеличить вероятность его развития:
онкологическое заболевание молочной железы в анамнезе;
наследственный семейный анамнез – случаи выявления у ближайших родственников рака яичников;
отсутствие беременности и родов в течение жизни, первая беременность в возрасте старше 35 лет;
раннее наступление менструации, поздняя менопауза, нарушение функции яичников;
длительный прием эстроген-содержащих контрацептивов в постменопаузальном периоде;
бесплодие, а также прием препаратов для стимуляции овуляции;
наличие хронических воспалительных заболеваний малого таза, миомы матки, цистаденомы;
курение, в том числе пассивное;
лишний вес, высокое потребление жирной пищи.
Часть факторов подвергаются критике со стороны ученых, поэтому их изучение всё еще продолжается.
Можно ли выявить рак яичников на ранней стадии?
Ранняя диагностика снижает смертность на 50%. Для того чтобы выявить его на начальных этапах женщина должна наблюдаться у гинеколога, выполнять УЗИ органов малого таза и оценивать уровень маркера СА-125 в крови. Но стоит понимать, чтобы даже такое тщательное обследование не исключает развития болезни.
Диагностика
Обследование при раке яичников должно быть комплексным и включать в себя ряд процедур: сбор анамнеза, гинекологическое исследование, пальпацию органов брюшной полости и периферических лимфоузлов, инструментальные методы исследования и гематологические тесты – анализы на онкомаркеры СА 125, НЕ 4, ROMA.
Гинеколог обязательно должен провести двуручное исследование на гинекологическом кресле и только после этого принимать решение о дальнейшей маршрутизации пациентки.
УЗИ
Основным и наиболее информативным методом для диагностики рака яичников является УЗИ. Оно позволяет с высокой точностью оценить размеры и расположение образования, глубину прорастания в лежащие рядом структуры. При небольших размерах более информативно трансвагинальное УЗИ.
Все чаще используются усовершенствованные методы УЗИ с применением 3D-реконструкции ткани опухоли и ее сосудов. Это позволяет с большей точностью установить диагноз.
При помощи ультразвукового метода обследования специалисты могут оценить риск злокачественности образования по определённым признакам:
Солидность и неравномерность внутренней структуры, то есть наличие преимущественно тканевого компонента.
Утолщенные перегородки, расположенные беспорядочно, формирующие полости.
Признаки асцита – накопление лишней жидкости в брюшной полости.
Учитывая результаты исследования, врач определяет необходимость дальнейшего обследования.
КТ и МРТ исследования
На втором этапе применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые повышают точность постановки диагноза практически до 100%.
Компьютерная томография – метод диагностики образований малого размера (обычно менее 1 см), позволяющий оценить внутреннюю структуру новообразования, прорастание за пределы яичника. Применим, когда при помощи УЗИ нельзя точно определить стадию опухолевого процесса. С помощью КТ возможно обнаружить отдаленные метастазы в печени, желудке, легких, костях, лимфоузлах.
МРТ наравне с КТ дает полное представление о распространенности опухоли и ее расположении. Является более безопасным способом в виду минимальной лучевой нагрузки.
ПЭТ
При помощи позитронно-эмиссионной томографии проводится оценка степени накопления радиофармпрепарата опухолевыми клетками. Метод технически сложен, не исключена возможность накопления РФП другими активно делящимися клетками, например воспаления, что ведет к ложноположительному диагнозу.
Применение ПЭТ в настоящее время ограничено наблюдением за пациентками после лечения рака яичников для обнаружения рецидива заболевания и распространенных метастазов.
Анализ крови на онкомаркеры
Лабораторная диагностика с оценкой опухолевых маркеров – важный этап. Основной маркер – специфический опухолевый антиген CA-125. В крови здоровых женщин определяется очень низкое количество данного показателя, обычно не более 35 международных единиц на 1 миллилитр крови. При развитии онкологического процесса в яичнике повышение его уровня пропорционально тяжести заболевания и может достигнуть нескольких тысяч международных единиц на 1 миллилитр.
В 10% случаев повышенный уровень СА-125 может быть связан с совершенно иными состояниями: менструация, беременность, туберкулёз, эндометриоз, миома матки, пневмония, панкреатит, перитонит, плеврит и др.
В дополнение к основным способам диагностики определяется маркер HE4, повышение которого вместе с высоким уровнем СА-125 указывают на высокий риск наличия рака яичников, а также индекс ROMA.
Биопсия
В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия с биопсией опухоли, участков брюшины, лимфатических узлов, большого сальника для их гистологического исследования.
Биопсия может проводиться планово или быть частью оперативного вмешательства, когда прямо во время операции на основании результатов срочной биопсии решается вопрос об объеме хирургического вмешательства. Лапароскопия позволяет оценить распространенность и операбельность опухолевого процесса.
Классификация и стадии
Рак яичников МКБ 10
По международной классификации болезней 10 пересмотра диагноз рака яичников находится в рубрике «Злокачественные новообразования женских половых органов» под кодом С56 – «Злокачественное новообразование яичника».
Типы
Яичник состоит из клеток различного типа, любая из которых может стать источником опухоли. На основе микроскопического строения была сформирована классификация вариантов опухолей яичников:
Эпителиальная карцинома развивается из эпителия яичника. Образования двусторонние с плотной бугристой поверхностью неправильной формы, характерен выраженный асцит.
Стромальные опухоли развиваются из ткани, содержащей фолликулы и клетки синтезирующие гормоны. При повышении женских гормонов развиваются кровотечения во взрослом и пожилом возрасте. При секреции андрогенов – аменорея, бесплодие, уменьшение молочных желез, гипертрофия клитора, огрубение голоса, рост волос на лице, утолщение кожи. Необходимости в проведении гормонального анализа в такой ситуации нет.
Герминогенные опухоли развиваются из половых клеток яичника, встречаются редко, обычно у женщин моложе 30 лет, часто диагностируют у беременных. Характерны большие размеры и быстрый рост, образование полностью замещает ткань яичника.
Стадирование рака яичников по TNM (8-е издание, 2017) и FIGO (2014).
TNM
FIGO
T1
I
Опухоль ограничена яичниками
T1a
IA
Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T1b
IB
Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T1c
IC
Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов
T1c1
IC1
Повреждение капсулы во время операции
T1c2
IC2
Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы
T1c3
IC3
Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины
T2
II
Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз
T2a
IIA
Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы
T2b
IIB
Распространение на другие ткани таза
T3 и/или N1
III
Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах)
N1
IIIA1
Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах
IIIA1(i)
Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм
IIIA(ii)
Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм
T3a
IIIA2
Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах
T3b
IIIB
Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах
T3c
IIIC
Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без поражения паренхимы органов)
Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости)
Методы Лечения
Тактика ведения зависит от результата биопсии, стадии опухолевого процесса, возраста пациентки, наличия метастазов и возможности выполнения полной или оптимальной циторедукции.
Хирургическое лечение
Всем пациенткам с раком яичников любой стадии первым этапом проводится хирургическое лечение. Исключение: распространенный онкологический процесс, тяжелое состояние пациентки. В этом случае операции предшествует несколько курсов химиотерапии.
Операция включает в себя ревизию всех органов брюшной полости и удаление:
матки с придатками с обеих сторон;
большого сальника;
лимфатических узлов, расположенных в поясничной и тазовой областях;
всех видимых проявлений опухолевого процесса;
аппендикса при подозрении на его метастатическое поражение.
Полученный в ходе операции материал направляется на гистологическое исследование. Также при наличии лишней жидкости в брюшной полости проводится ее удаление с последующим цитологическим исследованием пациенткам молодого возраста, планирующим в будущем беременность, при ранней стадии рака яичников возможно проведение органосохраняющей операции – резекция одного яичника с опухолью и большого сальника. Но возможно это только при определенных типах рака и при условии отсутствия доказанной генетической патологии. В этом случае пациентки нуждаются в частом и тщательном диспансерном наблюдении.
Паллиативная операция
Если полностью удалить образование невозможно, прибегают к паллиативной операции, которая нацелена на уменьшение объема опухоли, снижение болевого синдрома и сдавления внутренних органов. Хирург проводит максимально возможное удаление опухолевых масс и жидкости в брюшной и грудных полостях.
Проводится как второй этап лечения рака яичников через 3 недели после операции. Применяются лекарственные препараты, которые накапливаются в опухоли яичника и вызывают ее гибель. В части случаев, когда сразу выполнить операцию нельзя, химиотерапию выполняют первым этапом. По прошествии 2-4-х курсов проводят промежуточную операцию (при стабилизации состояния пациентки) с максимально возможным удалением опухоли и пораженных тканей, далее проводят еще 3-4 курса химии.
Таргетная терапия
Возможно использование препаратов, которые относятся к таргетным, то есть обладают избирательным действием только на раковые клетки. Они блокируют рост новых сосудов в опухоли и нарушают их деление на уровне ДНК, что приводит к ее постепенной гибели. Обычно таргетная терапия начинается одновременно с химиотерапией или сразу после нее и может продолжаться до двух лет.
Иммунотерапия
В настоящее время применение препаратов моноклональных антител ограничено. Проводятся клинические исследования с участием больных, имеющих генетические мутации в гене BRCA, по результатам которых будет оцениваться их эффективность.
Лечение рецидива заболевания
При первом рецидиве проводят повторное хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией, либо сразу начинают химиотерапию и таргетную терапию. В отдельных ситуациях при рецидиве применяется лучевая терапия. Каким образом лечить заболевание зависит от многих факторов и определяется врачом-онкологом.
Рак яичников и беременность
В период беременности около 5 % обнаруживаемых образований в яичниках являются злокачественными. Обычно это случайная находка при обследовании, так как клиническая картина в виде расстройства пищеварения, вздутия живота, частого мочеиспускания, болей в спине списывается женщиной на свое положение.
Использование онкомаркеров не эффективно, так как во время беременности они повышаются сами по себе. Основным методом диагностики является УЗИ, а в случаях необходимости проведения дифференциального диагноза – МРТ, которое абсолютно безопасно при беременности, как для плода, так и для матери.
При подозрении на злокачественное образование в большинстве случаев проводят хирургическое лечение. Оптимальным временем для операции считается II триместр, когда общий риск прерывания беременности минимален. Дальнейшая тактика зависит от стадии онкологии, срока беременности, наличия метастазов. В отдельных случаях проведение химии можно отложить до родоразрешения.
Профилактика
Как правило, опухоль характеризуется непредсказуемостью своего появления, невозможно предугадать ее локализацию, темп роста и пути метастазирования. Поэтому предотвратить развитие рака яичников невозможно, однако существуют способы снижения риска его возникновения или ранней выявляемости.
Особое внимание к своему здоровью должны проявить женщины из групп высокого риска по развитию рака яичников – ежегодно проходить скрининг, включающий полное обследование у гинеколога с УЗИ органов малого таза, сдавать кровь на онкомаркеры.
Информируйте врача о наличии в анамнезе рака груди, случаях рака яичников в семье, длительном применении эстроген-содержащих препаратов, приеме средств для индукции овуляции, подтвержденной генетической аномалии (BRCA-1, BRCA-2 и др.).
Часть пациенток длительно игнорируют изменения в самочувствии, списывая это на другую патологию, теряя время. При любом изменении самочувствия и обнаружении симптомов, связанных с раком яичников проявлением рака яичников, следует обратиться к врачу.
Прогнозы и выживаемость
Прогноз в первую очередь зависит от использования комбинированных методов терапии, их качества и своевременности. Лучший прогноз наблюдается при оперативном вмешательстве в сочетании с полихимиотерапией.
Показатели выживаемости выше у молодых пациенток с I-II стадией и достигают 90% в течение последующих пяти лет. У пожилых пациенток с III-IV стадией и с отдаленными метастазами, а также в тех случаях, когда операция была выполнена не в полном объеме, пятилетняя выживаемость составляет не более 20-30%.
Наблюдение
Наблюдение онкологических больных производится первые 2 года раз в 3 месяца, далее раз в полгода и потом раз в год пожизненно по месту жительства. У пациентов, лечившихся у проф. Беришвили А.И., есть уникальная возможность проходить дальнейшее наблюдение у непосредственно оперировавшего хирурга. Какие в этом плюсы? Врач по месту жительства не знает особенностей операции больного и проводит наблюдение шаблонно. Контроль у проф. Беришвили А.И. позволяет пациенту обрести душевное равновесие и насладится позитивом воспоминаний от общения со своим хирургом плюс гарантирует индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
