Среди всех заболеваний женской половой системы рак шейки матки (РШМ) уже многие годы сохраняет лидирующую позицию в структуре онкопатологии. Внедрение в общемировую практику методов первичной профилактики, скрининга и ранней диагностики призваны снизить общую заболеваемость и смертность от данного заболевания.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – главная причина развития рака шейки (в 95% случаев). Около 80% населения Земли хоть раз в жизни были заражены ВПЧ, но в большинстве случаев в течение 12-18 месяцев происходит самоизлечение от вируса. И только у 5% зараженных людей вирус способен вызывать развитие онкологии.
Не все типы вируса способны вызвать рак. Часть из них является причиной появления папиллом, не имеющих ничего общего с онкологией. Выделяют ВПЧ высокого и низкого онкологического риска. К группе высокого риска относят ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов.
Матка – это полостной мышечный орган, имеющий форму груши. Она состоит из трех отделов: шейки, переходящей в тело, которое заканчивается его дном.
Шейка имеет цилиндрическую форму, во влагалище открывается наружным зевом (отверстием), далее переходит в цервикальный канал и заканчивается местом перехода в тело – внутренний зев. Начальные отделы шейки и наружный зев доступны для осмотра при гинекологическом исследовании.
Начальный отдел матки полностью покрыт многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал содержит цилиндрический эпителий. Эпителий цервикального канала может выходить и на влагалищную часть, что не является патологией. Граница между двумя эпителиями (влагалищной частью и цервикальным каналом) называется зоной трансформации или переходной.
Большим прорывом в медицине стало открытие папилломавируса как причины развития рака шейки матки. Это единственное онкологическое заболевание с известной этиологией и возможностью его предотвратить. Существует более 200 типов ВПЧ, часть из которых могут вызывать рак. Наиболее часто встречаются 16 и 18 типы вируса.
Возникновение заболевания связывают со следующими факторами риска:
Вирус передается при половом контакте. Факторы, перечисленные выше, повышают риск заражения ВПЧ в 200-300 раз, и, следовательно, увеличивают риск заболеть раком шейки матки в будущем.
По международной статистической классификации болезней 10 пересмотра рак шейки матки упоминается под кодом С53.
На начальных этапах развития онкология шейки матки (ШМ) может никак себя не проявлять. Самый ранний признак РШМ, который может насторожить женщину – появление контактных выделений из влагалища, то есть кровь после полового акта. При отсутствии лечения опухоль прорастает через стенки матки, сдавливает соседние органы, вызывая их дисфункцию и боль. В последующем появляются жидкие выделение из половых путей с характерным запахом.
Карцинома in situ представляет собой самый начальный неинвазивный, то есть внутриэпителиальный рак. На этой стадии клинические проявления отсутствуют. Визуально карцинома инситу неотличима от предрака и может быть диагностирована только при гистологическом исследовании биопсии.
В начале преинвазивный и микроинвазивный рак также не имеет симптомов. И только при прорастании опухоли в железистые клетки могут появиться прозрачные выделения, иногда с неприятным запахом. Основной клинический симптом – кровянистые выделения после полового акта или осмотра у гинеколога. Также возможно кровотечение из влагалища, не связанное с менструальным циклом.
Характеризуется распространением новообразования на тело и дно матки. Также в процесс может быть вовлечена околоматочная клетчатка - параметрий. Клиника на данном этапе соответствует предыдущей стадии. Характерна боль при половом акте, нарушение мочеиспускания и запоры из-за сдавления опухолью соседних органов.
Выделения из влагалища становятся более обильными и зловонными, появляются боли в области малого таза и пояснице. Из-за сдавления почки возможно развитие ее дисфункции, что проявляется отеками ног, снижением выделяемой мочи, повышением в крови креатинина и мочевины. В опухолевый процесс вовлекаются тазовые и парааортальные лимфоузлы.
Происходит прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки с образованием свищей между ними и полостью матки. Вследствие этого часть мочи и кала могут выделяться из влагалища. Характерно выраженное похудение, повышение температуры, сильные боли, увеличение всех лимфатических узлов. Появляются отдаленные метастазы: в легких, печени, позвоночнике.
Врач - онкогинеколог-маммолог,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФМБА России.
Стаж работы - более 23 лет.
Консультация, лечение, обследование, диагностика, проведение любых видов операций
Подробнее >>
Осложнения при раке шейки матки развиваются на поздней стадии и связаны с поражением соседних органов:
Вторая группа осложнений РШМ связана с тем, что метастазирование при данном типе опухоли происходит практически во все органы и ткани организма. У пациентки может развиться желтуха, боли в животе, спине, области малого таза, головные боли, кашель и одышка.
Третья группа осложнений развивается после лечения рака: сухость влагалища и боли при половом акте, приводящие к нарушениям в сексуальной сфере.
Рак может развиваться из эпителиальных или железистых клеток слизистой оболочки шейки матки. При гистологическом исследовании выделяют:
К группе неэпителиальных опухолей относят: карциноид, мелкоклеточная карцинома, леомиосаркома, лейомиома, меланома шейки матки. Диагностируются очень редко.
В зависимости от степени дифференцировки клеток различают:
При заражении высокоонкогенными штаммами папиллома-вируса происходит инфицирование клеток ШМ и их трансформация с образованием предракового состояния – цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Без лечения в ряде случаев возможно самостоятельное выздоровление, однако при персистенции вируса данное состояние переходит в онкологию.
В 80% случаев диагностируется плоскоклеточный РШМ. Второй по распространённости гистологический тип рака – аденокарцинома, которая встречается в 20% случаев.
Многих больных интересуют стадии рака шейки матки, поэтому для вас мы публикуем последнюю классификацию РШМ.
Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016)
TNM |
FIGO |
||
TX |
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
||
T0 |
Первичная опухоль не определяется |
||
Tis |
Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ) |
||
T1 |
I |
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается) |
|
T1a |
IA |
Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии <= 5 мм |
|
T1a1 |
IA1 |
Стромальная инвазия <= 3 мм |
|
T1a2 |
IA2 |
Стромальная инвазия > 3 и <= 5 мм |
|
T1b |
IB |
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии >= 5 мм |
|
T1b1 |
IB1 |
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии >= 5 мм (больше чем IA) и < 2 см в наибольшем измерении |
|
T1b2 |
IB2 |
Инвазивная карцинома >= 2 и < 4 см в наибольшем измерении |
|
IB3 |
Инвазивная карцинома > 4 см в наибольшем измерении |
||
T2 |
II |
Опухоль ШМ выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища |
|
T2a |
IIA |
Параметральная инвазия отсутствует |
|
T2a1 |
IIA1 |
Инвазивная карцинома < 4 см в наибольшем измерении |
|
T2a2 |
IIA2 |
Инвазивная карцинома >= 4 см в наибольшем измерении |
|
T2b |
IIB |
С вовлечением параметрия |
|
T3 |
III |
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов |
|
T3a |
IIIA |
Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза |
|
T3b |
IIIB |
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки |
|
Т3с |
IIIC |
Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли |
|
IIIC1 |
Поражение тазовых лимфатических узлов |
||
IIIC2 |
Поражение парааортальных лимфатических узлов |
||
T4 и/или M1 |
IV |
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к IV) |
|
T4 |
IVA |
Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки |
|
M1 |
IVB |
Отдаленные метастазы |
|
Состояние регионарных лимфатических узлов |
Отдаленные метастазы |
||
NX |
Недостаточно данных для оценки |
M0 |
Отдаленные метастазы отсутствуют |
N0 |
Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет |
M1 |
Имеются отдаленные метастазы |
N1 |
Метастазы в регионарных лимфатических узлах |
При прогрессировании заболевания опухоль может распространяться по организму за счёт своего прорастания в соседние органы и лимфогенным путём. В первую очередь поражается влагалище, клетчатка вокруг матки, лимфоузлы, расположенные вдоль брюшной аорты и в малом тазу. Причём метастазы в лимфатических сосудах могут обнаруживаться даже на ранних стадиях заболевания. Третий путь распространения метастазов с кровью самый редкий. Опухолевые клетки обнаруживаются в лёгких и печени, костные метастазы крайне редки.
Всем пациенткам с подозрением на РШМ, необходима комплексная диагностика.
В первую очередь проводится цитологическое исследование измененной ткани шейки матки. По его результатам врач определяет необходимость в проведении кольпоскопии, УЗИ, МРТ или КТ органов малого таза и забрюшинного пространства. При распространенном онкологическом процессе и развитии осложнений возможно проведение цистоскопии, ректороманоскопии, ПЭТ / КТ, внутривенной урографии.
Для оценки общего состояния и определения тактики лечения на этапе первичной диагностики сдается общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, коагулограмма. Также все пациентки с подозрением на РШМ сдают кровь на онкомаркеры.
В первую очередь женщина должна посетить гинеколога. По показаниям он может направить её к онкогинекологу. Чем дольше женщина откладывает поход к врачу, тем ниже вероятность успешного лечения.
Для диагностики ВПЧ из цервикального канала берется соскоб, в котором методом ПЦР определяется наличие вируса и проводится его количественная оценка. Также возможна верификация типа вируса, определяющего его онкогенность.
Если при стандартном гинекологическом осмотре врача насторожил вид шейки матки, то на первом этапе диагностики проводят традиционную или жидкостную цитологию, так называемый тест Папаниколау или сокращенно – ПАП-тест. Жидкостная цитология более предпочтительна, так как снижает вероятность неправильного взятия мазка, число артефактов и исключает неравномерность распределения взятого материала на стекле.
Данное исследование обладает высокой чувствительностью и помогает оценить наличие в мазке атипичных клеток и определить является ли новообразование предраковым состоянием или раком.
При обычном гинекологическом осмотре хорошо визуализируются только большие опухоли. Для более детального исследования проводится кольпоскопия – осмотр шейки матки с помощью микроскопа – кольпоскопа. Метод позволяет врачу увидеть слизистую шейки под многократным увеличением и взять из подозрительного участка фрагмент ткани для гистологического исследования.
Кольпоскопию проводят тогда, когда ПАП-тест выявил атипичные клетки, либо если врач невооруженным глазом видит патологические изменения на шейке.
Во время кольпоскопии гинеколог берет несколько кусочков ткани из патологически измененного участка шейки, которые отправляются на патоморфологическое исследование. Диагноз РШМ может быть точно установлен только по результатам биопсии.
Сама процедура взятия биоптата может быть умеренно болезненной, после иногда отмечается выделение слизи с прожилками крови.
Единственным скрининговым методом на заболевания шейки матки является жидкостная цитология (ПАП-тест) совместно с анализом на ВПЧ 16 и 18 типов. Кольпоскопия и гистология не являются скринингом и проводятся только на этапе диагностики рака шейки матки.
Женщинам старше 21 года рекомендовано делать ПАП-тест минимум 1 раз в 3 года. Частота исследования может изменяться в зависимости от полученных результатов тестирования.
После 30 лет ПАП-тест и мазок на ВПЧ сдается 1 раз в 5 лет, либо 1 раз в 3 года возможно проведение только ПАП-теста. При выявлении дисплазии частота обследований может измениться.
К основным методам лечения рака шейки матки относится оперативное вмешательство, лучевая или химиотерапия. Важно, чтобы тактику лечения определял опытный онкогинеколог.
В зависимости от стадии онкопроцесса и необходимости сохранить детородную функцию пациентки зависит выбор и объем оперативного вмешательства. Если онкология у молодых пациенток была диагностирована рано, то возможно проведение органосохраняющих операций. Стандартный послеоперационный период составляет 3-5 дней.
Виды хирургического вмешательства:
Лимфаденэктомия, то есть удаление лимфатических узлов, проводится в случае подтверждения их метастатического поражения.
Если в ходе операции была удалена только шейка матки с сохранением ее тела, а не вся матка, то женщина не теряет своей способности к зачатию и вынашиванию плода.
Лучевая терапия может быть адъювантной (послеоперационной), то есть выполняться совместно с хирургическим лечением или выступать в качестве основного метода на любой стадии заболевания.
Чаще всего используется два метода облучения: внутриполостную (брахитерапия) и дистанционную лучевую терапию, которые могут сочетаться с химиотерапией.
Показания к лучевой терапии:
После радиотерапии могут возникнуть общие осложнения, которые проходят за 1-2 месяца. К ним относят: головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, диарею, снижение иммунитета из-за гибели иммунных клеток.
Местные осложнения обычно развиваются в органах, которые близко расположены к матке – в кишечнике и мочевом пузыре. Чаще всего встречается энтероколит, проктит, цистит, мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи.
При правильно подобранной дозе лучевого излучения частота осложнений минимальна.
Химиотерапевтическое лечение – это современная методика, применяемая для борьбы с онкологией.
Адъювантная химиотерапия назначается после хирургического вмешательства с целью снижения числа рецидивов заболевания и улучшения выживаемости пациентов.
Неоадъювантную химиотерапию проводят перед оперативным вмешательством с целью уменьшить первичный опухолевый очаг и число метастазов в лимфоузлах. Продолжительность химии определяется индивидуально и обычно составляет от 2 до 4 курсов. Химиотерапия может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов с неоперабельным раком.
Таргетная терапия – это еще один метод лечения злокачественных опухолей. В качестве таргетных средств у пациентов с первично-распространенным раком шейки матки и отдалёнными метастазами используется препарат бевацизумаб. Его целью являются раковые клетки, в которых он блокирует фактор ангиогенеза, то есть рост новых сосудов. Благодаря этому опухолевые клетки постепенно гибнут.
Иммунотерапия препаратами моноклональных антител используется у пациенток с рецидивирующим РШМ, не отвечающим на стандартные протоколы химиотерапевтического лечения.
ФДТ подходит женщинам после конизации шейки матки. Суть метода заключается в противовирусном эффекте за счет накопления фотосенсибилизатора в клетках, зараженных ВПЧ. Результатом лечения является предупреждение позднего рецидива РШМ.
Если заболевание было диагностировано на I , то возможна операция с удалением участка ШМ с опухолью или всей шейки с сохранением тела органа. По показаниям проводят экстирпацию матки. При наличии противопоказаний к операции или при желании самой пациентки возможно проведение радиотерапии.
На II показано хирургическое удаление матки и лимфодиссекция, а также по показаниям – адъювантная химиолучевая терапия. Возможно проведение неоадъювантной химиотерапии.
На III основной метод лечения – химиолучевая терапия. Необходимость оперативного вмешательства определяется в индивидуальном порядке, возможно проведение тотальной экзентерации малого таза.
На IV заболевания проводится сочетанная радиотерапия или системная химиотерапия, также возможно проведение паллиативной лучевой терапии.
Паллиативная помощь включает в себя радио- и химиотерапию с целью уменьшения выраженности болевого синдрома. При распространенных опухолях возможно проведение экзентерации. Также в обязательном порядке назначается анальгетическая терапия.
При локализованной форме РШМ и своевременном лечении пятилетняя выживаемость пациенток составляет более 95%. На II стадии выживаемость более 60%, на III и IV – 20-50%. В развитых странах программы скрининга выявляют рак на начальных этапах, когда его легче излечить, что значительно снижает риск рецидива и улучшает прогноз пациентов.
В основе первичной профилактики лежит вакцинация от вируса папилломы человека у девочек старше 9 лет, использование барьерных контрацептивов и половое воспитание.
Вторичная профилактика заключается в прохождении скрининга (ПАП-теста) и, по показаниям, теста на ВПЧ, а также лечение предраковых состояний.
Только комплексный подход к профилактике позволить уменьшить число новых случаев онкологии шейки матки.
После лечения женщине требуется время для полного восстановления. Её жизнь постепенно должна возвращаться к привычному для нее распорядку. В первую очередь ей могут помочь её родные и близкие, а также определенный комплекс мер:
Наблюдение онкологических больных производится первые 2 год раз в 3 месяца, далее раз в полгода и потом раз в год пожизненно по месту жительства. У пациентов, лечившихся у проф. Беришвили А.И., есть уникальная возможность проходить дальнейшее наблюдение у непосредственно у оперировавшего хирурга. Какие в этом плюсы? Врач по месту жительства не знает особенностей операции больного и проводит наблюдение шаблонно. Контроль у проф. Беришвили А.И. позволяет пациенту обрести душевное равновесие и насладится позитивом воспоминаний от общения со своим хирургом плюс гарантирует индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
Помните, что прогноз лечения онкологического заболевания лежит в раннем обращении и своевременной диагностике.
Желаю Вам здоровья,
Ваш доктор медицинских наук, проф. А.И.Беришвили.
Да, прививка защищает вас от нескольких типов ВПЧ, которые могут вызвать РШМ и предраковые состояния. Её эффективность составляет 98-100%. Прививка не способна вылечить вас от уже имеющейся инфекции, но может уберечь от других типов вируса. Делать ее необходимо при отсутствии инфицирования ВПЧ.
Если у пациентки не удалены придатки, то проблем возникнуть не должно. Редко развивается сухость во влагалище и боль при половом акте. Если женщина чувствует снижение полового влечения или считает себя менее сексуальной после операции, то ей необходима консультация психотерапевта. Если были удалены яичники, то у женщин репродуктивного возраста необходим прием гормональных препаратов.
Это наиболее частый вид злокачественного образования ШМ, встречающийся более чем у половины пациенток. Эпителий в области первичного опухолевого очага может ороговевать и носить вид «раковых жемчужин» при исследовании, или неороговевать. При втором варианте опухоль более агрессивная и раньше дает метастазы.
Длительность жизни зависит от этапа, на котором болезнь была диагностирована, а также от общего состояния организма женщины. На первых стадиях выживаемость в течение 15-20 лет составляет практически 100%.