Рак шейки матки

Среди всех заболеваний женской половой системы рак шейки матки (РШМ) уже многие годы сохраняет лидирующую позицию в структуре онкопатологии. Внедрение в общемировую практику методов первичной профилактики, скрининга и ранней диагностики призваны снизить общую заболеваемость и смертность от данного заболевания.

Общие сведения

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – главная причина развития рака шейки (в 95% случаев). Около 80% населения Земли хоть раз в жизни были заражены ВПЧ, но в большинстве случаев в течение 12-18 месяцев происходит самоизлечение от вируса. И только у 5% зараженных людей вирус способен вызывать развитие онкологии.

Не все типы вируса способны вызвать рак. Часть из них является причиной появления папиллом, не имеющих ничего общего с онкологией. Выделяют ВПЧ высокого и низкого онкологического риска. К группе высокого риска относят ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов.

Анатомия матки

Матка – это полостной мышечный орган, имеющий форму груши. Она состоит из трех отделов: шейки, переходящей в тело, которое заканчивается его дном.

Шейка имеет цилиндрическую форму, во влагалище открывается наружным зевом (отверстием), далее переходит в цервикальный канал и заканчивается местом перехода в тело – внутренний зев. Начальные отделы шейки и наружный зев доступны для осмотра при гинекологическом исследовании.

Начальный отдел матки полностью покрыт многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал содержит цилиндрический эпителий. Эпителий цервикального канала может выходить и на влагалищную часть, что не является патологией. Граница между двумя эпителиями (влагалищной частью и цервикальным каналом) называется зоной трансформации или переходной.

Анатомия

Причины возникновения и факторы риска

Большим прорывом в медицине стало открытие папилломавируса как причины развития рака шейки матки. Это единственное онкологическое заболевание с известной этиологией и возможностью его предотвратить. Существует более 200 типов ВПЧ, часть из которых могут вызывать рак. Наиболее часто встречаются 16 и 18 типы вируса.

Возникновение заболевания связывают со следующими факторами риска:

  1. Ранний возраст начала половой жизни, частая смена половых партнеров.
  2. Отказ от использования презервативов в качестве способа контрацепции.
  3. Иммунносупрессия при ВИЧ.
  4. Курение.
  5. Инфекции, передающиеся половым путем.
  6. Прием оральных контрацептивов.
  7. Травмы шейки матки (аборты, выскабливания).
Вирус передается при половом контакте. Факторы, перечисленные выше, повышают риск заражения ВПЧ в 200-300 раз, и, следовательно, увеличивают риск заболеть раком шейки матки в будущем.

МКБ-10

По международной статистической классификации болезней 10 пересмотра рак шейки матки упоминается под кодом С53.

 

Симптомы и первые признаки

На начальных этапах развития онкология шейки матки (ШМ) может никак себя не проявлять. Самый ранний признак РШМ, который может насторожить женщину – появление контактных выделений из влагалища, то есть кровь после полового акта. При отсутствии лечения опухоль прорастает через стенки матки, сдавливает соседние органы, вызывая их дисфункцию и боль. В последующем появляются жидкие выделение из половых путей с характерным запахом.

Как проявляется РШМ на нулевой стадии?

Карцинома in situ представляет собой самый начальный неинвазивный, то есть внутриэпителиальный рак. На этой стадии клинические проявления отсутствуют. Визуально карцинома инситу неотличима от предрака и может быть диагностирована только при гистологическом исследовании биопсии.

Проф. Беришвили А.И.

I стадия рака

В начале преинвазивный и микроинвазивный рак также не имеет симптомов. И только при прорастании опухоли в железистые клетки могут появиться прозрачные выделения, иногда с неприятным запахом. Основной клинический симптом – кровянистые выделения после полового акта или осмотра у гинеколога. Также возможно кровотечение из влагалища, не связанное с менструальным циклом.

II стадия рака

Характеризуется распространением новообразования на тело и дно матки. Также в процесс может быть вовлечена околоматочная клетчатка - параметрий. Клиника на данном этапе соответствует предыдущей стадии. Характерна боль при половом акте, нарушение мочеиспускания и запоры из-за сдавления опухолью соседних органов.

III стадия рака

Выделения из влагалища становятся более обильными и зловонными, появляются боли в области малого таза и пояснице. Из-за сдавления почки возможно развитие ее дисфункции, что проявляется отеками ног, снижением выделяемой мочи, повышением в крови креатинина и мочевины. В опухолевый процесс вовлекаются тазовые и парааортальные лимфоузлы.

IV стадия рака

Происходит прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки с образованием свищей между ними и полостью матки. Вследствие этого часть мочи и кала могут выделяться из влагалища. Характерно выраженное похудение, повышение температуры, сильные боли, увеличение всех лимфатических узлов. Появляются отдаленные метастазы: в легких, печени, позвоночнике.

Беришвили Александр Ильич

Врач - онкогинеколог-маммолог,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФМБА России.
Стаж работы - более 23 лет.

Консультация, лечение, обследование, диагностика, проведение любых видов операций

Подробнее >>

Осложнения при раке шейки матки

Осложнения при раке шейки матки развиваются на поздней стадии и связаны с поражением соседних органов:

  • сдавление почек и мочеточников с нарушением оттока мочи и накоплением в крови уремических токсинов;
  • выделение мочи или кала из влагалища из-за формирования свищевых ходов между маткой и прилежащими к ней мочевым пузырем и прямой кишкой.

Вторая группа осложнений РШМ связана с тем, что метастазирование при данном типе опухоли происходит практически во все органы и ткани организма. У пациентки может развиться желтуха, боли в животе, спине, области малого таза, головные боли, кашель и одышка.

Третья группа осложнений развивается после лечения рака: сухость влагалища и боли при половом акте, приводящие к нарушениям в сексуальной сфере.

Гистологические типы опухолей

Рак может развиваться из эпителиальных или железистых клеток слизистой оболочки шейки матки. При гистологическом исследовании выделяют:

  1. Инвазивный плоскоклеточный рак, который может быть ороговевающим или неороговевающим. Наиболее частый вид опухоли. Визуально представляет собой очаг с изъязвлениями ибугристой поверхностью, сквозь тонкую слизистую просматриваются сосуды, разрастания могут иметь вид цветной капусты.
  2. Аденокарцинома, встречается реже. Макроскопически опухоль может выглядеть как полиповидные разрастания или узлы с изъязвлениями. Чаще всех диагностируется эндоцервикальная карцинома и намного реже другие ее типы: светлоклеточная, муцинозная, эндометриоидная, серозная.

К группе неэпителиальных опухолей относят: карциноид, мелкоклеточная карцинома, леомиосаркома, лейомиома, меланома шейки матки. Диагностируются очень редко.

В зависимости от степени дифференцировки клеток различают:

  • G1 – высокодифференцированная опухоль из зрелых клеток с минимальной митотической активностью;
  • G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
  • G3 – низкодифференцированные раки, высокая степень митотической активности.

Патогенез

При заражении высокоонкогенными штаммами папиллома-вируса происходит инфицирование клеток ШМ и их трансформация с образованием предракового состояния – цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Без лечения в ряде случаев возможно самостоятельное выздоровление, однако при персистенции вируса данное состояние переходит в онкологию.

Статистика (эпидемиология)

В 80% случаев диагностируется плоскоклеточный РШМ. Второй по распространённости гистологический тип рака – аденокарцинома, которая встречается в 20% случаев.

Многих больных интересуют стадии рака шейки матки, поэтому для вас мы публикуем последнюю классификацию РШМ.

Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2019) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016)

TNM

FIGO

TX

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0

Первичная опухоль не определяется

Tis

 

Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ)

T1

I

Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)

T1a

IA

Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии <= 5 мм

T1a1

IA1

Стромальная инвазия <= 3 мм

T1a2

IA2

Стромальная инвазия > 3 и <= 5 мм

T1b

IB 

Инвазивная карцинома с глубиной инвазии >= 5 мм

T1b1

IB1

Инвазивная карцинома с глубиной инвазии >= 5 мм (больше чем IA) и < 2 см в наибольшем измерении

T1b2

IB2

Инвазивная карцинома >= 2 и < 4 см в наибольшем измерении

 

IB3

Инвазивная карцинома > 4 см в наибольшем измерении

 

T2

II

Опухоль ШМ выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища

T2a

IIA

Параметральная инвазия отсутствует

T2a1

IIA1

Инвазивная карцинома < 4 см в наибольшем измерении

T2a2

IIA2

Инвазивная карцинома >= 4 см в наибольшем измерении

T2b

IIB

С вовлечением параметрия

 

T3

III

Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов

T3a

IIIA

Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза

T3b

IIIB

Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки

Т3с

IIIC

Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли 

 

IIIC1

Поражение тазовых лимфатических узлов

 

IIIC2

Поражение парааортальных лимфатических узлов

 

T4 и/или M1

IV

Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к IV)

T4

IVA 

Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки

M1

IVB

Отдаленные метастазы

Состояние регионарных лимфатических узлов

Отдаленные метастазы

NX

Недостаточно данных для оценки

M0

Отдаленные метастазы отсутствуют

N0

Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет

M1

Имеются отдаленные метастазы

N1

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

   

Распространение в организме

При прогрессировании заболевания опухоль может распространяться по организму за счёт своего прорастания в соседние органы и лимфогенным путём. В первую очередь поражается влагалище, клетчатка вокруг матки, лимфоузлы, расположенные вдоль брюшной аорты и в малом тазу. Причём метастазы в лимфатических сосудах могут обнаруживаться даже на ранних стадиях заболевания. Третий путь распространения метастазов с кровью самый редкий. Опухолевые клетки обнаруживаются в лёгких и печени, костные метастазы крайне редки.

Диагностика рака шейки матки

Всем пациенткам с подозрением на РШМ, необходима комплексная диагностика.

В первую очередь проводится цитологическое исследование измененной ткани шейки матки. По его результатам врач определяет необходимость в проведении кольпоскопии, УЗИ, МРТ или КТ органов малого таза и забрюшинного пространства. При распространенном онкологическом процессе и развитии осложнений возможно проведение цистоскопии, ректороманоскопии, ПЭТ / КТ, внутривенной урографии.

Для оценки общего состояния и определения тактики лечения на этапе первичной диагностики сдается общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, коагулограмма. Также все пациентки с подозрением на РШМ сдают кровь на онкомаркеры.

К какому врачу обратиться?

В первую очередь женщина должна посетить гинеколога. По показаниям он может направить её к онкогинекологу. Чем дольше женщина откладывает поход к врачу, тем ниже вероятность успешного лечения.

Анализы на вирус папилломы человека

Для диагностики ВПЧ из цервикального канала берется соскоб, в котором методом ПЦР определяется наличие вируса и проводится его количественная оценка. Также возможна верификация типа вируса, определяющего его онкогенность.

Цитологический мазок и жидкостная цитология

Если при стандартном гинекологическом осмотре врача насторожил вид шейки матки, то на первом этапе диагностики проводят традиционную или жидкостную цитологию, так называемый тест Папаниколау или сокращенно – ПАП-тест. Жидкостная цитология более предпочтительна, так как снижает вероятность неправильного взятия мазка, число артефактов и исключает неравномерность распределения взятого материала на стекле.

Данное исследование обладает высокой чувствительностью и помогает оценить наличие в мазке атипичных клеток и определить является ли новообразование предраковым состоянием или раком.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

При обычном гинекологическом осмотре хорошо визуализируются только большие опухоли. Для более детального исследования проводится кольпоскопия – осмотр шейки матки с помощью микроскопа – кольпоскопа. Метод позволяет врачу увидеть слизистую шейки под многократным увеличением и взять из подозрительного участка фрагмент ткани для гистологического исследования.

Кольпоскопию проводят тогда, когда ПАП-тест выявил атипичные клетки, либо если врач невооруженным глазом видит патологические изменения на шейке.

Биопсия шейки матки

Во время кольпоскопии гинеколог берет несколько кусочков ткани из патологически измененного участка шейки, которые отправляются на патоморфологическое исследование. Диагноз РШМ может быть точно установлен только по результатам биопсии.

Сама процедура взятия биоптата может быть умеренно болезненной, после иногда отмечается выделение слизи с прожилками крови.

Скрининг

Единственным скрининговым методом на заболевания шейки матки является жидкостная цитология (ПАП-тест) совместно с анализом на ВПЧ 16 и 18 типов. Кольпоскопия и гистология не являются скринингом и проводятся только на этапе диагностики рака шейки матки.

Женщинам старше 21 года рекомендовано делать ПАП-тест минимум 1 раз в 3 года. Частота исследования может изменяться в зависимости от полученных результатов тестирования.

После 30 лет ПАП-тест и мазок на ВПЧ сдается 1 раз в 5 лет, либо 1 раз в 3 года возможно проведение только ПАП-теста. При выявлении дисплазии частота обследований может измениться.

Методы лечения

Операция - Проф. Беришвили А.И.

К основным методам лечения рака шейки матки относится оперативное вмешательство, лучевая или химиотерапия. Важно, чтобы тактику лечения определял опытный онкогинеколог.

Хирургическое лечение

В зависимости от стадии онкопроцесса и необходимости сохранить детородную функцию пациентки зависит выбор и объем оперативного вмешательства. Если онкология у молодых пациенток была диагностирована рано, то возможно проведение органосохраняющих операций. Стандартный послеоперационный период составляет 3-5 дней.

Виды хирургического вмешательства:

  • электроконизация шейки матки – удаление участка шейки с опухолью, носит и лечебный, и диагностический характер;
  • трахелэктомия – удаление шейки с сохранением тела матки, ее труб и яичников. Сохраняет возможность к зачатию и вынашиванию плода (беременность);
  • Расширенная экстирпация матки (радикальная гистерэктомия) – полное удаление матки с окружающей шейку клетчаткой и тазовых лимфатических узлов;
  • тотальная экзентерация малого таза – включает в себя удаление матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки;
  • лазеротерапия - пораженные ткани ШМ иссекаются при помощи лазера.

Лимфаденэктомия, то есть удаление лимфатических узлов, проводится в случае подтверждения их метастатического поражения.

Если в ходе операции была удалена только шейка матки с сохранением ее тела, а не вся матка, то женщина не теряет своей способности к зачатию и вынашиванию плода.
 

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть адъювантной (послеоперационной), то есть выполняться совместно с хирургическим лечением или выступать в качестве основного метода на любой стадии заболевания.

Чаще всего используется два метода облучения: внутриполостную (брахитерапия) и дистанционную лучевую терапию, которые могут сочетаться с химиотерапией.

Показания к лучевой терапии:

  • II-IV РШМ в качестве самостоятельного метода, либо совместно с операцией;
  • I РШМ, при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или по желанию пациентки;
  • наличие метастазов в лимфатических узлах;
  • поражение параметрия;
  • размеры опухоли более 4 см;
  • наличие опухолевых клеток в краях удаленного участка матки;
  • инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды.
Лечение РШМ - Беришвили А.И.

Осложнения лучевой терапии

После радиотерапии могут возникнуть общие осложнения, которые проходят за 1-2 месяца. К ним относят: головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, диарею, снижение иммунитета из-за гибели иммунных клеток.

Местные осложнения обычно развиваются в органах, которые близко расположены к матке – в кишечнике и мочевом пузыре. Чаще всего встречается энтероколит, проктит, цистит, мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи.

При правильно подобранной дозе лучевого излучения частота осложнений минимальна.

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение – это современная методика, применяемая для борьбы с онкологией.

Адъювантная химиотерапия назначается после хирургического вмешательства с целью снижения числа рецидивов заболевания и улучшения выживаемости пациентов.

Неоадъювантную химиотерапию проводят перед оперативным вмешательством с целью уменьшить первичный опухолевый очаг и число метастазов в лимфоузлах. Продолжительность химии определяется индивидуально и обычно составляет от 2 до 4 курсов. Химиотерапия может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов с неоперабельным раком.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – это еще один метод лечения злокачественных опухолей. В качестве таргетных средств у пациентов с первично-распространенным раком шейки матки и отдалёнными метастазами используется препарат бевацизумаб. Его целью являются раковые клетки, в которых он блокирует фактор ангиогенеза, то есть рост новых сосудов. Благодаря этому опухолевые клетки постепенно гибнут.

Иммунотерапия

Иммунотерапия препаратами моноклональных антител используется у пациенток с рецидивирующим РШМ, не отвечающим на стандартные протоколы химиотерапевтического лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

ФДТ подходит женщинам после конизации шейки матки. Суть метода заключается в противовирусном эффекте за счет накопления фотосенсибилизатора в клетках, зараженных ВПЧ. Результатом лечения является предупреждение позднего рецидива РШМ.

Лечение рака шейки матки в зависимости от стадий

Если заболевание было диагностировано на I , то возможна операция с удалением участка ШМ с опухолью или всей шейки с сохранением тела органа. По показаниям проводят экстирпацию матки. При наличии противопоказаний к операции или при желании самой пациентки возможно проведение радиотерапии.

На II показано хирургическое удаление матки и лимфодиссекция, а также по показаниям – адъювантная химиолучевая терапия. Возможно проведение неоадъювантной химиотерапии.

На III основной метод лечения – химиолучевая терапия. Необходимость оперативного вмешательства определяется в индивидуальном порядке, возможно проведение тотальной экзентерации малого таза.

На IV заболевания проводится сочетанная радиотерапия или системная химиотерапия, также возможно проведение паллиативной лучевой терапии.

Паллиативное лечение

Паллиативная помощь включает в себя радио- и химиотерапию с целью уменьшения выраженности болевого синдрома. При распространенных опухолях возможно проведение экзентерации. Также в обязательном порядке назначается анальгетическая терапия.

Прогнозы и выживаемость

При локализованной форме РШМ и своевременном лечении пятилетняя выживаемость пациенток составляет более 95%. На II стадии выживаемость более 60%, на III и IV – 20-50%. В развитых странах программы скрининга выявляют рак на начальных этапах, когда его легче излечить, что значительно снижает риск рецидива и улучшает прогноз пациентов.

Профилактика

В основе первичной профилактики лежит вакцинация от вируса папилломы человека у девочек старше 9 лет, использование барьерных контрацептивов и половое воспитание.

Вторичная профилактика заключается в прохождении скрининга (ПАП-теста) и, по показаниям, теста на ВПЧ, а также лечение предраковых состояний.

Только комплексный подход к профилактике позволить уменьшить число новых случаев онкологии шейки матки.

Реабилитация

После лечения женщине требуется время для полного восстановления. Её жизнь постепенно должна возвращаться к привычному для нее распорядку. В первую очередь ей могут помочь её родные и близкие, а также определенный комплекс мер:

  • лечебная физкультура;
  • диетотерапия, борьба с лишним весом;
  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
  • посещение психолога или психотерапевта;
  • при проблемах в сексуальной сфере – консультация сексолога;
  • прием гормональных препаратов в случае, если было выполнено удаление яичников;

Наблюдение

Наблюдение онкологических больных производится первые 2 год раз в 3 месяца, далее раз в полгода и потом раз в год пожизненно по месту жительства. У пациентов, лечившихся у проф. Беришвили А.И., есть уникальная возможность проходить дальнейшее наблюдение у непосредственно у оперировавшего хирурга. Какие в этом плюсы? Врач по месту жительства не знает особенностей операции больного и проводит наблюдение шаблонно. Контроль у проф. Беришвили А.И. позволяет пациенту обрести душевное равновесие и насладится позитивом воспоминаний от общения со своим хирургом плюс гарантирует индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Помните, что прогноз лечения онкологического заболевания лежит в раннем обращении и своевременной диагностике.

Желаю Вам здоровья,
Ваш доктор медицинских наук, проф. А.И.Беришвили.

Вопросы пациентов

Да, прививка защищает вас от нескольких типов ВПЧ, которые могут вызвать РШМ и предраковые состояния. Её эффективность составляет 98-100%. Прививка не способна вылечить вас от уже имеющейся инфекции, но может уберечь от других типов вируса. Делать ее необходимо при отсутствии инфицирования ВПЧ.

Если у пациентки не удалены придатки, то проблем возникнуть не должно. Редко развивается сухость во влагалище и боль при половом акте. Если женщина чувствует снижение полового влечения или считает себя менее сексуальной после операции, то ей необходима консультация психотерапевта. Если были удалены яичники, то у женщин репродуктивного возраста необходим прием гормональных препаратов.

Это наиболее частый вид злокачественного образования ШМ, встречающийся более чем у половины пациенток. Эпителий в области первичного опухолевого очага может ороговевать и носить вид «раковых жемчужин» при исследовании, или неороговевать. При втором варианте опухоль более агрессивная и раньше дает метастазы.

Длительность жизни зависит от этапа, на котором болезнь была диагностирована, а также от общего состояния организма женщины. На первых стадиях выживаемость в течение 15-20 лет составляет практически 100%.

Контакты

Записаться на прием

Беришвили Александр Ильич
Сайт Врача онколога

Политика конфиденциальности

Контакты

Адрес: г. Москва

Ореховый б-р, 28

Федеральный научно-клинический центр ФМБА России, отделение онкологии

Телефон: 8 (985) 226-48-23